Okepost.id – Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) menjadi tulang punggung sistem jaminan kesehatan nasional yang memberikan akses layanan medis bagi masyarakat Indonesia.
Dengan membayar iuran bulanan dan menjaga status kepesertaan tetap aktif, peserta berhak mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas yang bekerja sama, mulai dari puskesmas hingga rumah sakit.
Salah satu layanan yang ditanggung BPJS Kesehatan adalah tindakan operasi. Namun, tidak semua jenis operasi bisa dibiayai oleh program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Peserta perlu memahami batasan ini agar tidak salah persepsi sebelum menjalani pengobatan.
Berikut lima jenis operasi yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan:
Operasi akibat dampak kecelakaan. Tindakan medis yang timbul akibat kecelakaan lalu lintas atau kerja umumnya menjadi kewenangan skema jaminan lain, seperti Jasa Raharja atau asuransi ketenagakerjaan.
Operasi kosmetik atau estetika. Operasi yang bersifat memperindah penampilan dan tidak berkaitan langsung dengan keselamatan atau fungsi kesehatan tidak masuk dalam cakupan BPJS.
Operasi akibat melukai diri sendiri. Tindakan medis yang timbul akibat kecerobohan atau kesengajaan yang menyebabkan cedera tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
Operasi yang dilakukan di rumah sakit luar negeri. BPJS Kesehatan hanya menanggung layanan kesehatan yang diberikan di fasilitas kesehatan dalam negeri yang bekerja sama.
Operasi yang tidak sesuai prosedur BPJS Kesehatan. Misalnya, pasien langsung berobat ke rumah sakit tanpa melalui alur rujukan yang ditetapkan, sehingga klaim tidak dapat diproses.
Meski memiliki sejumlah pengecualian, BPJS Kesehatan tetap menanggung berbagai tindakan operasi penting. Berdasarkan pedoman pelaksanaan JKN dalam Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 28 Tahun 2014, terdapat sedikitnya 19 jenis operasi yang masuk dalam cakupan pembiayaan.
Operasi tersebut antara lain operasi jantung, caesar, kista, miom, tumor, odontektomi, bedah mulut, usus buntu, batu empedu, mata, bedah vaskular, amandel, katarak, hernia, kanker, kelenjar getah bening, pencabutan pen, penggantian sendi lutut, hingga timektomi.
Untuk mendapatkan penjaminan operasi dari BPJS Kesehatan, peserta wajib mengikuti prosedur yang berlaku. Pasien harus terlebih dahulu berobat ke fasilitas kesehatan tingkat pertama, seperti puskesmas atau klinik yang terdaftar. Jika diperlukan tindakan lanjutan, dokter akan memberikan surat rujukan ke rumah sakit.
Selain itu, terdapat tiga dokumen utama yang harus dipenuhi, yakni Kartu BPJS Kesehatan atau Kartu Indonesia Sehat (KIS), surat rujukan dari faskes tingkat pertama, serta kartu pasien dari rumah sakit. Dengan memahami ketentuan ini sejak awal, peserta dapat menghindari kendala pembiayaan saat membutuhkan tindakan operasi.(*)
